Definir nuestra meta

D.C. tiene una meta: Menos de 130 diagnósticos de VIH nuevos al año en 2030.

El primer plan de Washington D.C. para terminar con la epidemia del VIH, conocido como Plan 90/90/90/50, tenía 4 metas: Que el 90 % de las personas seropositivas conozcan su condición. Que el 90 % de las personas seropositivas estén en tratamiento. Que el 90 % de las personas seropositivas en tratamiento logren la supresión viral, y una reducción del 50 % de diagnósticos nuevos en el año 2020.

Para este plan actualizado, DC Health adoptó 90/90/90 como valor mínimo en lugar de hacerlo como valor máximo. Para 2030, buscamos un nuevo valor máximo, donde el 95 % de las personas conozcan su estado serológico, el 95 % de aquellas que tengan un diagnóstico estén en tratamiento y el 95 % de las que estén en tratamiento hayan alcanzado la supresión viral.

En lugar de una disminución porcentual de nuevos diagnósticos, queremos darle a Washington D. C. una cifra convincente: una cifra ambiciosa, pero alcanzable, que represente el fin de la epidemia — una cifra que signifique que maximizamos todas las herramientas que tenemos para terminar con la epidemia. No es cero, porque todavía no tenemos una cura o una vacuna. Sin embargo, la cifra significa que estamos logrando que los nuevos diagnósticos de VIH sean tan excepcionales como sea posible en Washington D. C.

Esa cifra es 130 diagnósticos nuevos en 2030.

Para evaluar con precisión el avance hacia la meta de menos de 130 diagnósticos nuevos de VIH anuales en 2030, DC Health desarrolló un modelo predictivo para estimar el impacto previsto de la ampliación de las estrategias del plan. Fue necesario que DC Health determinara puntos de partida o de referencia para diversos parámetros: personas seropositivas; de las personas seropositivas, la cantidad de personas que tienen un diagnóstico; de aquellas que tienen un diagnóstico, las que están "en tratamiento" — que aquí significa que utilizan la terapia antirretroviral (TAR); y de las que están en tratamiento, aquellas con supresión viral. Tales parámetros se conocen como la continuidad en la asistencia del VIH.

DC Health atribuye la mayor parte de la meta de menos de 130 diagnósticos nuevos por año para 2030 al aumento de las cifras de la continuidad en la asistencia. Sin embargo, para llegar a la meta también será necesaria la ampliación de la profilaxis preexposición (PrEP). Debido a la falta de ciertos datos, fue necesario estimar diversos parámetros para establecer información en el modelo de referencia.

Estimaciones del modelo de falta de diagnóstico

DC Health utilizó el modelo de Fellows1, que estimó que del 11 % al 17.7 % de los casos de VIH no estaban diagnosticados dentro del Distrito. DC Health usó la estimación más conservadora (base) (11 %) para sus estimaciones informadas de la infección total por el VIH (consulte la Figura 1).

Estimaciones de la continuidad en la asistencia

Para medir el avance del plan de Washington D. C. para terminar con el VIH y lograr su meta en 2030, DC Health calculó su valor de referencia para diversos parámetros. DC Health utilizó un modelo basado en datos² que utiliza los datos de vigilancia local para los objetivos de la continuidad en la asistencia de cada año. El modelo calibró las estimaciones de incidencia previstas a partir del Informe epidemiológico y de vigilancia anual de HAHSTA³ para los años 2015 al 2019 mediante la proyección de los valores pronosticados con la siguiente fórmula:

resultado de la continuidad en la asistencia del año 𝑥+(𝑑𝑖𝑓erencia en los años de información de la continuidad en la asistencia) 𝑛 −1 — donde n es la cantidad de años y x es el año en cuestión. Para aplicar las últimas estimaciones de vigilancia al año 2020, en el modelo se asumió que los parámetros de continuidad en la asistencia del porcentaje diagnosticado, en tratamiento y con supresión viral siguieron mejorando a un ritmo lineal desde el último valor observado; después de 2020, estos parámetros formaron la base de los escenarios de intervención. El denominador también fue n-1 para los años posteriores a 2020.

DC Health cambió el modelo y asumió que el índice de mortalidad continuó con el descenso anual del 0.97 % observado durante el 2015 al 2019. Después de 2019, en el modelo se proyectó la meta del fin de la epidemia si se logra que el 95 % de las personas tengan un diagnóstico, el 95 % de ellas estén en tratamiento y el 95 % tengan una supresión viral en 2030 con la posibilidad de evitar el 20 % de los diagnósticos nuevos gracias a la PrEP. El escenario del 20 % de los diagnósticos que se evitan gracias a la PrEP corresponde aproximadamente a la estimación de AIDSVu del uso de la PrEP para DC³.

Desde noviembre de 2020, las personas diagnosticadas que residen en Washington D. C. son 12,408 (89 %). La permanencia en la atención, que se basa en las visitas al laboratorio informadas a DC Health, fue de 9,745 personas (78.5 %) en 2019. La cantidad de personas con supresión viral con permanencia en la asistencia del VIH a finales de 2019 fue de 8,495 personas (87.2 %). El modelo estimó 12,202 personas (95 %) diagnosticadas, 11,592 personas (95 %) con permanencia y 11,012 personas (95 %) con supresión viral (tabla de la Figura 2) en 2030. DC Health utilizó el modelo para estimar la cantidad de 130 diagnósticos nuevos en 2030 (tabla de la Figura 3). La cantidad de estimaciones de muertes incluye todas las muertes y no está restringida solo a las muertes relacionadas con el VIH.

A medida que haya información y datos adicionales disponibles, el modelo se actualizará para reflejar la evolución del conocimiento de las características de la epidemia del VIH dentro del Distrito y la eficacia de las estrategias de intervención en el seno de la población local.

Figura 1

Figura 2

Desarrollo de objetivos de utilización local de la PrEP

El control eficaz del progreso para maximizar los beneficios de la profilaxis preexposición (PrEP) en la prevención del VIH a nivel de la población depende, en parte, de una evaluación precisa de los objetivos óptimos para la cobertura de la utilización. Dicha información es esencial no sólo para comprender el número total de personas que pueden beneficiarse potencialmente del uso de la PrEP, sino también para definir las poblaciones clave para la conciencia de la PrEP, la vinculación y el cumplimiento de los programas de apoyo. Siguiendo el modelo de un análisis previo realizado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, se aplicó un método multiplicador a los datos demográficos locales y de control del VIH para determinar las estimaciones del número de individuos que viven en el Distrito con indicaciones para el uso de la PrEP. Para facilitar una evaluación focalizada de las necesidades locales de cobertura de la PrEP, las estimaciones se estratificaron en cuatro categorías clave: Hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (MSM), hombres heterosexualmente activos, mujeres heterosexualmente activas y personas que se inyectan drogas.

Aunque la información inadecuada sobre los patrones de comportamiento de riesgo dentro de la población seronegativa limita la capacidad de realizar una evaluación directa de la necesidad de PrEP, se puede obtener una estimación extrapolando información de los datos de encuestas nacionales y locales y de vigilancia de enfermedades. De acuerdo con la información disponible en el Perfil de datos estimados de 5 Años de la Encuesta de la comunidad estadounidense (American Community Survey, ACS) de 2019, la población masculina adulta (es decir, personas de 18 años o más) en el Distrito es de 266,022. Con este número como base, hay alrededor de 40,701 MSM que viven en el Distrito, suponiendo estimaciones previas (15,3 % de la población masculina adulta) derivadas de la ACS y la Encuesta nacional de examen de salud y nutrición (National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES). Sobre la base de los datos de vigilancia local, en 2019, 6,081 MSM que vivían en el Distrito recibieron un diagnóstico del VIH. Al restar el número de MSM diagnosticados con VIH del total de la población de MSM, se obtiene una estimación de la población local de MSM seronegativos de 34,620. A nivel nacional, se estima que el 24,7 % de los MSM seronegativos tienen indicaciones para la PrEP basadas en una evaluación de los datos de la NHANES que documenta el número de individuos que informan sexo con dos o más hombres y cualquier tipo de sexo sin condones o infecciones de transmisión sexual dentro de los 12 meses⁴. La aplicación de este porcentaje a la población local de MSM seronegativos produce una estimación de 8,551 MSM en el Distrito con indicaciones para la PrEP.

De acuerdo con el análisis⁵ anterior, existe una hipótesis similar de la relación entre el número de personas en otras poblaciones de referencia (hombres heterosexuales, mujeres heterosexuales y las personas que se inyectan drogas) con indicaciones para la PrEP en relación con la proporción de nuevos diagnósticos del VIH atribuibles a sus poblaciones en base al cálculo de MSM anterior. Al multiplicar las últimas proporciones por el número de MSM en el Distrito con indicaciones para la PrEP, se pueden obtener estimaciones del número de individuos con indicaciones de PrEP para cada una de las poblaciones de referencia adicionales. De los 1,766 nuevos diagnósticos del VIH documentados en el Distrito entre 2015 y 2019, el 53 % correspondió a MSM, el 17 % a mujeres heterosexuales, el 11 % a hombres heterosexuales y el 2 % a personas que se inyectan drogas. Utilizando estos porcentajes, la proporción de nuevos diagnósticos del VIH atribuibles a las poblaciones de referencia en relación con la proporción de nuevos diagnósticos del VIH atribuibles a la población MSM es de 0.32 (es decir, relación = 17/53) para las mujeres heterosexuales, 0.21 (es decir, relación = 11/53) para los hombres heterosexuales, y 0.04 (es decir, relación = 2/53) para las personas que se inyectan drogas. Si se aplican estas relaciones al número estimado de MSM (n = 8,551) con indicaciones para la PrEP, hay alrededor de 2,743 mujeres heterosexuales, 1,775 hombres heterosexuales y 323 personas que se inyectan drogas con indicaciones para la PrEP en el Distrito⁶.

De manera similar a las evaluaciones publicadas anteriormente, DC Health estima que 13,392 individuos tienen indicaciones para la PrEP en el Distrito, sobre la base de un análisis que usa los datos demográficos y de vigilancia del VIH más actuales.

Referencias

1. Bradley H, Rosenberg ES, Holtgrave DR. data-driven goals for curbing the U.S. HIV epidemic by 2030. AIDS and Behavior. 2019;23(0123456789):557-563. doi:10.1007/s10461-019-02442-7.

2. HAHSTA. Annual epidemiology & surveillance report; 2019.

3. AIDSVu. All states PrEP data Sets. Retrieved from https://aidsvu.org/resources/#/.

4.    Smith DK, Van Handel M, Wolitski RJ, Stryker JE, Hall HI, Prejean J, et al. Vital Signs: Estimated percentages and numbers of adults with indications for pre-exposure prophylaxis to prevent HIV acquisition-United States, 2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015;64(46):1291-5.

5.    Smith DK, Van Handel M, Grey J. Estimates of adults with indications for HIV pre-exposure prophylaxis by jurisdiction, transmission risk group, and race/ethnicity, United States, 2015. Annuals of Epidemiology 2018; 28:850-857.

6.    Grey JA, Bernstein KT, Sullivan PS, Purcell DW, Chesson HW, Gift TI, et al. Estimating the population sizes of men who have sex with men in US states and counties using data from the American Community Survey. JIMR Public Health Surveill 2016; 2(1):e14.

Primerreto: Amenazas sociales

En primer lugar, existen amenazas sociales fundamentales: racismo estructural, estigma e inequidad. El impacto negativo del racismo en la salud es ampliamente reconocido, y es necesario un cambio estructural sistémico continuo para mejorar los resultados de salud en comunidades históricamente marginadas. Mejorar la salud y el bienestar en estas comunidades no es una tarea pequeña: un cambio significativo requiere respeto y humildad cultural mientras se abordan las formas de deshacer los sistemas que mantienen en vigor políticas perjudiciales. Como parte de este plan y de todas las acciones futuras, DC Health reconoce y abordará el impacto del racismo estructural en la salud sexual y los resultados del VIH. Comenzaremos desarrollando un marco para promover la justicia social en nuestro trabajo, centrándonos en las voces y las vidas de los afroestadounidenses y latinos/as/xs, y creando nuestros principios y dedicando recursos para erosionar el racismo y la inequidad. Internamente, DC Health mirará intencionalmente la raza y el racismo, trabajando a consciencia y tomando en cuenta plenamente la diversidad de las poblaciones a las que sirve, la diversidad de su fuerza laboral y el contexto más amplio en el que DC Health ofrece programas y desarrolla políticas.

DC Health:

  • Creará espacios para discutir el racismo a nivel interpersonal, institucional y estructural y cómo estas diferentes manifestaciones del racismo afectan el trabajo que lleva a cabo.
  • Acordará un marco y estrategias para abordar el racismo en DC Health, así como en políticas y programas.
  • Definirá los principios rectores internos para abordar el racismo.
  • Acordará métricas para registrar su progreso hasta convertirse en una organización antirracista.

Reconocer el racismo estructural y abordarlo es fundamental para garantizar la equidad. Es igualmente importante asegurar el acceso equitativo a los recursos y las oportunidades a todas las personas, independientemente de su identidad racial, étnica, de género y sexual. DC Health ha desarrollado programas sobre la salud de las personas que consumen drogas, placer sexual y bienestar social y emocional, e iniciativas que abordan cuestiones como el empleo, la camaradería y la vivienda. También se ha propuesto no asignar riesgos a las personas basándose en sus identidades; en lugar de ello, define el riesgo en términos de comportamiento (por ejemplo, no usar condones, no saber el estado de una pareja) para disminuir el estigma que las personas puedan sentir. Todos los programas y esfuerzos recientes han apuntado a la diversidad, la equidad y la inclusión de una serie de poblaciones que a menudo se dejan al margen, así como a disminuir el estigma puesto en estas poblaciones.

Otras iniciativas en curso que ayudan a aumentar la equidad y reducir el estigma son:

  • Indetectable igual a Intransmisible (I=I)
    DC Health fue el segundo departamento de salud de la nación en respaldar la declaración consensuada de Indetectable es igual a Intransmisible (I=I), como un mensaje significativo para enfatizar el cumplimiento del tratamiento, reducir el estigma para las personas que viven con el VIH y prevenir nuevas transmisiones del VIH. DC Health espera integrar I=I en los servicios clínicos y de apoyo mediante la vinculación de los mensajes de I=I con otras campañas de educación en salud sexual, la traducción de los mensajes al español y su inclusión como estrategia principal en la planificación de los esfuerzos‍.
  • Especialistas en impacto sanitario
    En 2015, DC Health recibió una ayuda financiera de prueba por cuatro años de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, centrada en la creación de un sistema de atención para los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres y para las personas transgénero de color. Como parte de este programa, DC Health contrató a especialistas de impacto sanitario de comunidades afectadas por el VIH para que provean información y recursos sobre salud y bienestar a sus pares, brindando así una oportunidad para el crecimiento económico mientras vuelcan recursos sanitarios en las mismas comunidades. Es un modelo para activar la justicia social y el empoderamiento.‍
  • Agentes comunitarios de respuesta rápida
    Los agentes comunitarios de respuesta rápida abordan la salud de las personas que consumen drogas a través de un enfoque de reducción del daño. Al igual que los especialistas de impacto sanitario, estos agentes son individuos de la comunidad a la que sirven, y que tienen desafíos laborales tales como experiencia reciente de encarcelamiento o experiencia laboral limitada en la economía formal‍
  • Servicios de intervención temprana neutrales/regionales
    DC Health ha desarrollado un enfoque neutral, respondiendo a las necesidades de salud sexual de las personas dondequiera que estén en el continuo de prevención y tratamiento del VIH. Este enfoque neutral se aplica mediante el “modelo Hi-V” (pronunciado “high-five” en inglés), que consta de cinco pilares de servicios centrados en el cliente que promueven la equidad y la salud de toda la persona. Los cinco pilares son: buscarlos, enseñarles, testearlos, vincularlos, conservarlos, y el modelo está diseñado para eliminar las barreras a los servicios de prevención y tratamiento. Estos servicios se prestan a poblaciones de referencia, es decir, aquellas que tienen un riesgo muy alto de infección por el VIH, han demostrado una alta prevalencia del VIH, tienen una participación inconstante en la atención y el tratamiento, o están en mayor riesgo de no recibir atención y tratamiento.

Segundo reto: Realidades locales

Segundo, hay desafíos locales para que el Distrito alcance su meta, obstáculos que reflejan la geografía así como las prioridades de vida expresadas por los residentes durante las sesiones de participación comunitaria, una serie de pequeñas reuniones con una diversidad de grupos a lo largo de 2020.

Un desafío para terminar con la epidemia del VIH en el Distrito es que Washington, D. C. es una pequeña jurisdicción dentro de un área metropolitana grande y compleja que incluye partes de otros tres estados. Las personas viven, trabajan, juegan y acceden a los servicios de salud independientemente de los límites jurisdiccionales. El área metropolitana cubre condados en Maryland, Virginia, y West Virginia, y el Distrito. Dos jurisdicciones que también recibieron financiamiento a través de la iniciativa de los CDC Cómo terminar con la epidemia del VIH —el condado de Montgomery y el condado de Prince George— limitan directamente con el Distrito. La ciudad de Baltimore, otra jurisdicción que recibe financiamiento, está a 30 millas de Washington.

Otro desafío es cómo el VIH afecta la vida de las poblaciones de referencia. DC Health inició sus sesiones de participación comunitaria con una pregunta sencilla pero con diferentes facetas: “¿Qué está pasando en las vidas de (su población)?” Las preguntas posteriores incluyeron preguntas sobre la resiliencia y los impactos en la población, el papel de la salud sexual y los recursos que servirían para apoyar la salud en general. En un grupo variado de miembros de la comunidad, la salud frente al VIH no se contó entre las principales preocupaciones.

En las siguientes secciones se presentan los resultados de una evaluación de las necesidades, los temas emergentes de las sesiones de participación comunitaria, y las estrategias y actividades adicionales que Washington, D. C. está incluyendo en su plan actualizado Cómo terminar con la epidemia del VIH.

Resultados de una evaluación de necesidades

La Comisión de Salud y VIH (Commission on Health and HIV, COHAH), Planificación Regional de Washington, D.C., que oficia como el Consejo de Planificación Ryan White y Grupo de Planificación de Prevención del VIH, completó una evaluación de las necesidades en 2017 como parte de las actividades de la COHAH para evaluar regularmente los servicios Ryan White y las necesidades de la comunidad. Los datos de esta evaluación de necesidades muestran que, en general, las personas que viven con el VIH:

  • Participaron en la atención.
  • Recibieron servicios ambulatorios de salud en forma oportuna.
  • Usaron un medicamento antirretroviral a un ritmo elevado y según lo prescrito.

Los encuestados en grupos de referencia y entrevistados identificaron como necesidades importantes los servicios de salud mental, el apoyo psicosocial y la ayuda con los servicios de vivienda en el área metropolitana elegible. Cuando se trata de la vinculación con la atención del VIH, las barreras que se informaron de un modo más constante en las comunidades fueron factores psicosociales y emocionales. Entre los obstáculos para el uso y la adhesión a la atención y al tratamiento del VIH figuraban el costo de la vivienda, la disponibilidad de vivienda y la discriminación en la vivienda, en particular en Washington, D. C. y Maryland.

Para abordar algunas de estas barreras, especialmente en la medida en que afectan a las poblaciones marginadas, Washington, D.C.:

  • Trabaja hacia la certificación formal para los trabajadores de salud comunitarios y la expansión de los modelos de trabajador de salud comunitario y navegador de pares. Los trabajadores comunitarios de la salud tienen acceso a las comunidades y a la confianza de estas, lo que los convierte en una parte integral de los esfuerzos de vinculación y permanencia de los esfuerzos asistenciales, en particular para quienes están marginados, han dejado de recibir atención o han sido diagnosticados recientemente.
  • Aborda el tema de la vivienda mediante la actualización de su programa de navegación con el fin de incluir servicios de navegación y de derivación, así como asistencia de vivienda de transición, de corto plazo y de emergencia, para permitir que las personas que viven con el VIH obtengan o mantengan servicios y tratamientos de salud ambulatorios.
  • Desarrolla una categoría de servicios de apoyo al bienestar con sus fondos Ryan White para apoyar el bienestar holístico, proporcionando servicios adicionales que complementen la salud mental y los servicios de apoyo psicosocial. La iniciativa regional de servicios de intervención temprana es un enfoque neutral en cuanto a los servicios de prevención y atención, y se describe más adelante con más detalle.

La COVID-19 interrumpió la evaluación de las necesidades de 2020 de Washington, D. C., por lo que la próxima evaluación integral de las necesidades se realizará en 2021. Habrá un énfasis en llegar a las personas que están fuera de la atención o que recientemente han vuelto a participar de esta. La evaluación de las necesidades también incluirá a las personas que son seronegativas para entender mejor las necesidades de prevención del VIH.

Temas emergentes de la participación comunitaria

En octubre de 2019, DC Health incrementó sus esfuerzos para involucrar a las comunidades, pero en marzo de 2020 detuvo esas actividades para lanzar medidas de prevención de la COVID-19. En mayo de 2020, DC Health reanudó sus actividades de participación, utilizando plataformas virtuales.

Gracias a estos esfuerzos, a finales de 2020, DC Health había tenido noticias de unos 740 miembros de comunidades diversas, muchas de los cuales tradicionalmente no son parte de las reuniones o los esfuerzos de participación. Aunque se compartieron muchas experiencias únicas durante sesiones específicas de cada población, surgieron varios temas que fueron comunes a varias comunidades:

Temas Intercomunitarios Componentes
Estrés
  • Equilibrio entre vida y trabajo
  • Trauma generacional
  • “Síndrome de la mujer maravilla”
  • Violencia
Conexión
  • Búsqueda de compañeros
  • Espacios comunes
  • Grupos de pares/de apoyo
Cultura
  • Estigma, vergüenza, miedo
  • Desinformación
  • Percepción del riesgo
  • Roles de familia/género
Identidad
  • Homosexual
  • Transgénero
  • Género
  • Nacionalidad
Problemas estructurales
  • Acceso a la atención de la salud
  • Salud mental
  • Idioma
Determinantes sociales
  • Estado socieconómico
  • Educación
  • Estado de exconvicto

Componentes Temáticos Compartidos

DC determined the strategies for its updated plan using a health-equity and trauma-informed framework. DC’s strategies are: testing, U=U, pre-exposure prophylaxis and post-exposure prophylaxis (PrEP and PEP), rapid antiretroviral therapy (Rapid ART), molecular surveillance, Data to Care, harm reduction, and wellness services. These strategies align with the four federal pillars — Diagnose, Treat, Prevent, and Respond — and an additional, DC-specific pillar, Engage.

Resources in the form of partnerships, funding, and new approaches will support the planning and development of programs to carry out these strategies. DC Health will ensure that programs are accessible and responsive to DC’s diverse communities and their unique intersectional needs.

DC Health continues to leverage its working partnerships across jurisdictions, including community providers and consumer and stakeholder groups and entities in government, academia, and education. Funding through the Health Resources and Services Administration (HRSA) 20-078 and the CDC PS20-2010 enables DC Health to expand access to programs, supporting the availability of innovative and effective medical, support, and prevention services, to people living with HIV and people who are HIV negative. Under HRSA-20-078, the funding will also engage people who previously were not eligible to receive Ryan White services. In addition, DC Health received a supplemental Ending the Epidemic award through the National Institutes of Health-funded District of Columbia Center for AIDS Research (DC CFAR) for planning new approaches on PrEP, molecular surveillance, and Rapid ART.

DC Health has adopted a status-neutral approach through the Regional Early Intervention Services model to create innovative and culturally appropriate services, either within specific stages or along the full continuum of HIV prevention, testing, care, and treatment. The goal is to improve access to and use of high-quality, client-centered services for individuals living in the DC eligible metropolitan area most affected by the HIV epidemic.

In addition, DC Health continues its commitment to address health inequities in communities. It will build on its work with the DMV (District of Columbia, Maryland, and Virginia) Collaborative, innovative and expanded Data to Care, and the intersection of HIV and opioid use, while recognizing the impact of COVID-19 within systems of power and privilege.

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